心衰治疗还要补铁？是“雪中送炭”还是“锦上添花”？

猫茶

      心衰是所有心血管疾病的终末期阶段，70岁以上的老人中，每10个人就有一个人患有心衰，除了心衰病情的进展，危害呈渐进性发展。尽管对心衰发病机理研究的深入以及治疗方案的日新月异，但在心衰治疗的漫漫长路上却存在很多“拦路虎”。

      临床研究发现，急性/慢性心衰患者中，其中铁缺乏占24%-75%，铁缺乏合并贫血占43%-78%，铁缺乏不合并贫血占15%-65%，从统计数据可以看出，贫血和缺铁在心衰患者中普遍存在，并且经常共同存在。同时研究还发现，铁缺乏伴或不伴贫血都与心衰的严重程度和不良预后密切相关，贫血会加重心衰症状，增加住院次数和时间，升高死亡率，与非贫血的患者相比，贫血患者心功能进展为III级或IV级的比例升高35%，死亡风险增加66%。

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为什么心衰患者容易合并铁缺乏及贫血？

      心衰合并铁缺乏及贫血的发病机制比较复杂，可能与以下因素有关：

（1）促炎症反应：心衰时多种炎性因子的大量释放，可抑制促红细胞生成素的分泌，同时抑制骨髓红细胞增生，并减少铁的吸收。

（2）造血原料缺乏：心衰常常引起胃肠道淤血，消化道吸收铁的功能下降或药物影响铁的吸收，导致缺铁。

（3）促红细胞生成素合成相对不足：心衰时易导致或并发肾功能损害，促红细胞生成素减少，而促红细胞生成素是红细胞合成的必需物质。

（4）药物影响：心衰治疗药物血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂类药物，不仅影响促红细胞生成素合成，还会抑制促红细胞生成素发挥促进红细胞生成的作用，使血红蛋白水平降低。

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如何识别心衰患者合并铁缺乏及贫血？

      在《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》及《2021ESC心衰诊治指南》中明确指出所有的心衰患者均应筛查铁缺乏及贫血，应对所有心衰患者进行血常规、血清铁、铁蛋白及转铁蛋白饱和度检测。

      铁蛋白＜100ug/L或铁蛋白100-299ug/L，但转铁蛋白饱和度＜20%可诊断为铁缺乏，在此基础上血红蛋白＜130g/L(男)/＜120g/L(女)时，可诊断为心衰合并贫血。

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心衰患者合并铁缺乏及贫血如何干预？

（1）补充铁剂治疗

      一旦确诊铁缺乏，铁剂治疗应作为首选，铁剂分为口服和注射用铁剂两大类，根据病情严重程度和个人耐受情况，使用有所差异。口服铁剂起效慢，对胃肠道刺激比较大，部分患者不耐受；而静脉铁剂不良反应相对少，效果好，患者容易接受。2021年ESC心衰指南指出，有症状的心衰患者合并铁缺乏，建议进行静脉补铁治疗，以改善症状、提高运动耐量和生活质量。目前静脉铁剂主要有蔗糖铁、羧基麦芽糖铁和低分子右旋糖苷铁，其中羧基麦芽糖铁被认为具有良好的耐受性，不良反应最小。

      需要注意的是，无论以哪种形式补铁，都不可过量，注意定期复查血清铁等指标，以免引起铁中毒。在服用铁剂时，不宜喝咖啡、喝茶，避免降低药效。

（2）输血治疗

      在心衰患者中，输血治疗的研究数据有限，改善心衰患者的贫血状况作用有限。输血治疗本身并不会增加心衰患者的死亡率，但应考虑到输血可能带来的相关并发症，包括加重心衰、发热、输血相关急性肺损伤等，因此，输血不能作为改善心衰患者的贫血的长期治疗手段，仅限于在紧急情况下使用，一般来说血红蛋白>80g/L不主张输血治疗。

（3）食物补铁

      动物血（如鸭血、鸡血、猪血等血制品）铁的含量较高，而且都是易于被人体利用的血红素铁，为补血佳品。此外，可适当多摄入含铁丰富的食物如菠菜、木耳、紫菜、瘦肉、动物肝脏等。维生素C能促进铁的吸收，可以多吃含维生素C丰富的猕猴桃、西红柿、草莓、桔子、酸枣、西兰花、彩椒等。

      贫血在心衰患者中普遍存在，铁缺乏是导致贫血最常见的原因，都与患者的预后和死亡密切相关，心衰患者补铁治疗既能改善症状，同时身体机能、运动持久度与生活品质都能获得改善，可以看出心衰患者补铁治疗不仅仅是“雪中送炭”更是“锦上添花”！

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文案：任承潜