心衰患者需要长期使用利尿剂，那么如何用好利尿剂呢？

猫茶

      容量过度是急、慢性心衰发生发展的重要病理生理过程，是心衰患者反复住院的主要原因，在住院的心衰患者中容量过度达95%以上，减轻容量负荷是缓解症状，减少再住院率，提高生活质量的重要措施，也是急慢性心衰治疗中的关键环节之一。

      利尿剂是唯一能够控制心衰患者容量过度的药物，控制和缓解心衰患者的症状立竿见影，是标准治疗中必不可少的一个药物，利尿剂的应用贯穿于不同类别的心衰和不同阶段的心衰，因此用好利尿剂的作用显而易见。

      心衰有急性和慢性之分，不同类别的心衰以及处于不同阶段的心衰患者容量状态各不一样，因此利尿剂种类的选择和剂量的选择也是各不相同，个体化使用利尿剂就尤为重要。那么，心衰患者如何用好利尿剂呢？接下来我们一一解答！

一、平时常用利尿药物有哪些？

      利尿剂根据作用部位可分为七大类：

      1、碳酸酐酶抑制剂：代表药物有乙酰唑胺，但是这个药物利尿效果很弱，心衰指南没有推荐这个药物。
      2、钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂：主要药物有达格列净、恩格列净和卡格列净，这类药物本来是治疗糖尿病的药物，但同时具有利尿、改善心脏能量代谢和改善心脏重构的作用，成为近两年来炙手可热的“跨界大明星”。
      3、袢利尿剂：常用的药物呋塞米、托拉塞米、布美他尼等，在心衰治疗中是一线首选利尿剂，适用于有明显水肿或伴有肾功能受损的患者。利尿作用与剂量相关，白蛋白低和肾功能不全时会影响襻利尿剂的作用。

      4、噻嗪类利尿剂：常用药物有氢氯噻嗪、苄氟噻嗪、美托拉宗等，但这类药物利尿作用相对较弱，适用于心衰比较轻、伴有高血压而肾功能正常的心衰患者，一般在襻利尿剂效果不佳时加用。

      5、醛固酮受体拮抗剂：这类药物在心衰指南中不再作为利尿剂推荐，推荐的剂量为每天20-40mg，主要起到抗心肌纤维化的作用，改善心衰患者的预后。

      6、表皮钠通道抑制剂：代表药物为阿米洛利，这类药也是心衰指南推荐药物，但排尿效果很弱，临床很少应用。

      7、血管加压素受体拮抗剂：代表药物为托伐普坦，用于血钠低的患者或者前述利尿剂效果差者，同时也适用于肾功能不全的病人。

二、利尿剂的使用原则有哪些？

      1、慢性心衰在稳定期时尽管临床症状轻微甚至没有任何不适，但利尿剂却不可或缺，应以最小有效量维持，以防止液体潴留重现，同时单用利尿剂多不能长期稳定病情，且可激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感神经系统，应与其他治疗慢性心衰的药物联用，同时宜中等程度限盐。

      2、急性心衰或者是慢性心衰急性加重时口服利尿剂往往达不到治疗效果，应尽早静脉使用利尿剂，起始剂量应等于或高于平时口服剂量，在短时间内迅速降低容量负荷，体重每天减少0.5-1公斤为宜，严重水肿患者可以超过1 公斤，袢利尿剂是治疗急性心衰最常用的首选药物，临床上常用呋塞米，亦可用托拉塞米。待症状明显缓解时，改为口服，此时利尿剂剂量高于或等于之前的静脉剂量。

      3、当使用利尿剂后水肿消失，一定不能停用全部利尿剂，否则排出的水分很快就会回来。一旦病情控制，即以最小有效剂量长期维持，在长期维持期间，每天进行体重、尿量的监测及书写心衰管理日记是非常有必要的，根据监测的情况随时调整剂量，切记不能自行停药。

三、使用利尿剂的注意事项是什么？

      1、观察每日体重变化是最可靠的监测利尿剂效果和调整剂量的指标，3天内体重增加2 公斤以上或每天体重的增长达到1公斤以上提示容量已经明显超标，需要加大利尿剂的用量直至体重维持到平时病情稳定时的体重。

      2、利尿剂可引起肾功能损害、电解质紊乱，联用ACEI或给予保钾利尿剂特别是螺内酯常能预防钾盐、镁盐的丢失，用药过程中应监测血压、电解质及肾功能。

      3、 噻嗪类利尿剂易导致血尿酸升高，容易诱发痛风发作，故高尿酸或者痛风病人应慎用。

      4、心衰病人长期胃肠道淤血，食欲较差，营养吸收障碍，血浆蛋白浓度降低，不能把组织间隙的水分吸收到血管里，出现下肢或胸腔，腹腔等部位积液，因此心衰患者平时应增加蛋白质的摄入。

      5、心衰患者大量排尿后容易出现低血压，当收缩压＜90mmHg时，如果没有淤血的症状及体征，利尿剂应减量，若仍伴有低血压症状，还应调整其他血管扩张剂的剂量，如硝酸酯、普利类或沙坦类等。

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文案：任承潜